Ирвин Кирш – признанный специалист в области клинического гипноза, автор нескольких монографий по гипнотерапии и более 200 научных статей. Он является директором программы исследования плацебо в Гарвардской медицинской школе, почетным профессором университета Халла (Великобритания) и университета Коннектикута (США). Широкую известность Ирвин Кирш получил благодаря исследованиям клинической эффективности антидепрессантов. Ежегодно мировой объем продаж антидепрессантов составляет около 19 млрд. долл. Однако исследования Ирвина Кирша поставили под сомнение целебное действие этого вида лекарственных препаратов, в том числе потому, что 40% клинических испытаний лекарственных препаратов не были опубликованы. В ходе вебинара участники обсудили ряд важных тем, включая особенности психотерапии в США и ее перспективы: будет ли продолжаться тенденция господства фармакотерапии или будущее за иными методами лечения. Вебинар с участием Майкла Япко и Ирвина Кирша посвящен различным темам психотерапии в контексте гипноза, плацебо и антидепрессантов.
М.Я. Здравствуй, Ирвин, мы рады тебя видеть. Есть много тем, которые я хотел бы с тобой обсудить. Наши вебинары посвящены гипнотерапии, и ты – гипнотерапевт. В связи с этим я хотел бы спросить тебя: каким образом ты пришел к гипнозу и что тебя в нем заинтересовало?
И.К. Еще будучи студентом Университета Южной Калифорнии, я обратился к гипнозу. Потом стал научным работником, исследующим гипноз. И моя работа преподавателя университета в Коннектикуте была сосредоточена на этой теме. У меня была исследовательская группа, в которую входил студент Джим Каунсил. Каждый год я говорил с участниками группы и просил их найти пару статей в хороших научных журналах. Часто Джим приходил со статьями, посвященных гипнозу, чтобы провести исследования, проблем освещенных в этих статьях. Таким образом, был собран материал для докторской диссертации. В итоге я обратил мой профессиональный на феномен ожидания в гипнозе.
М.Я. Расскажи об этом подробнее: что тебя заинтересовало в этом феномене? И второй вопрос: что ты можешь сказать о связи между ожиданиями и гипнотическими реакциями?
И.К. Когда я учился в магистратуре (конец 60-х – начало 70-х гг.) меня заинтересовали различные концепции, в частности, бихевиоризм, теория обусловливания. Все эти концепции помогали людям справляться с беспокойством, фобиями, иными проблемами. Но у меня не было впечатления, что эти концепции работают сами по себе, автоматически, должно было быть нечто еще, например, то, как человек мыслит, относится к происходящему. Таким образом, я обратил внимание на ожидания людей, их убеждения. Какими являются убеждения, например, о фобии? какую роль играют ожидания пациента в процессе лечения? И это стало моим основным фокусом внимания в исследованиях. Что касается твоего второго вопроса, то мы создали специальные опросники, видоизменив в них то, что было разработано до нас. В лаборатории мы работали с этим, исследуя вероятность прогнозов, связанных с ожиданиями. В большинстве случаев корреляция между ожиданиями и гипнотическими реакциями является умеренной. Феномен ожиданий является очень удобным в плане предсказаний; мы напрямую можем спросить у людей, чего они ожидают, и отслеживать их реакции, а также корреляцию ожиданий и полученных результатов. В процессе исследований мы обнаружили, что если воздействовать на ожидания и формировать у людей уверенность, что они могут реагировать на внушения, то мы можем существенно увеличить восприимчивость к гипнозу. В одном из экспериментов испытуемые сидели посреди комнаты и во время наведения транса им делали внушение, чтобы они открыли глаза, когда войдут в гипнотическое состояние и увидели, что цвет комнаты приобретает красный или зеленый цвет и этот цвет становится все более насыщенным. Испытуемые не знали, что позади них был оператор, который освещал комнату, меняя яркость и насыщенность цвета. Вместе с тем освещенность комнаты менялась таким образом, что испытуемые не могли четко различить, когда было реальное освещение, а когда действовало их воображение. Таким образом мы достигали соответствия между внушениями и восприятием. Затем мы сравнили результаты с контрольной группой, в которой не было внушений [а просто менялась освещенность комнаты]. По Стэндфордской шкале восприимчивости к гипнозу, которая является «золотым стандартом», было установлено, что внушаемость составила 75%. В большинстве случаев реакции [восприятие] следовали за ожиданиями. Однако мы также установили, что восприимчивость (внушаемость) не является постоянной величиной, а может меняться в зависимости от условий.
М.Я. То, о чем ты рассказываешь, удивительно. И это является ответом тому, кто считает, что гипнотическая восприимчивость является постоянной для одного человека, в то время как ваши эксперименты показали обратное.
И.К. Да, этот так, вместе с тем есть люди более восприимчивые, есть менее восприимчивые, но сама восприимчивость и у тех, и у других может меняться.
М.Я. В таком случае лучшее гипнотическое наведение – это то, которое клиент ожидает как наиболее эффективное?
И.К. Я считаю, что в целом это утверждение правильное, но здесь есть своя специфика. Если посмотреть на историю гипноза, то она это подтверждает: гипнотические индукции от питья «заряженной воды», индуцирование гипнотического транса от нахождения рядом с деревьями, «заряженных» магнетическими флюидами и т.д. То, что позволяло этим индукциям работать – это восприятие субъектов, их убеждение о том, что они сработают. Для науки этот вывод не является новым, если например ты прочитаешь классические работы 70-х гг. Перри, то увидишь тот же вывод и там.
М.Я. В твоем случае эти открытия трансформировались в социо-когнитивный подход. Многие в общих чертах представляют этот подход, но мог бы ты более подробно его раскрыть в контексте клинической практики?
И.К. Этот подход не является чем-то монолитным, более того он основан на открытиях Теодора Барбера, Сарбина, Спэноса, осуществленных задолго до моих исследований. У этих исследователей мнения различались, и у меня также есть свое понимание, в контексте феномена ожиданий в гипнозе. Я считаю, что объединяющим моментом является не транс сам по себе, а способность людей быть восприимчивыми, их убеждения, мотивация и тому подобные вещи, которые определяют поведение. Это означает, что не следует тратить много времени и денег для усовершенствования гипнотических техник; не следует тратить много времени, чтобы быть уверенным, что твой клиент находится в трансе. В сущности, все это не относится к делу. Все, что следует делать – это структурировать ситуацию таким образом, чтобы у клиентов была уверенность в их способности использовать те техники и процедуры, которые вы предлагаете, и которые соответствуют их представлениям о мире. И в то же время вам следует развеять их мифы относительно гипноза, чтобы понять его настоящую суть.
М.Я. Когда человек расслаблен и сконцентрирован, создает ли это контекст для применения его способностей для гипнотического реагирования?
И.К. Самое интересное заключается в том, что неважно, какое гипнотическое наведение применяется, представляет значение то, что человек считает гипнотическим наведением и совсем необязательно, чтобы было состояние расслабленности. Иногда в практике наоборот требуется некоторая активация, а не расслабление. В практике Бэниана и Хилгарда встречались техники наведения, которые активировали субъекта, и результаты наведения не были хуже, как в случае техники «стационарного велосипеда» Бэниана. Возможно, концентрация внимания, в отличие от расслабления, является более релевантной. Думаю, что многие практики, даже если они теоретически не согласны со мной, в своей работе инстинктивно используют эту модель.
М.Я. С таким бэкграундом в исследовании гипноза как феномена ожиданий и убеждений ты пришел к исследованию эффекта плацебо. Мог бы ты рассказать более подробно об эффекте плацебо в целом и гипнозе как частном случае эффекта плацебо в твоем понимании?
И.К. Да, конечно. Я не знаю, какое исследование было первым в моей работе: плацебо в контексте поведенческой терапии или гипноз. Дело в том, что в процессе терапии люди меняют свои убеждения и это напрямую относится к плацебо. Эффект плацебо выявляет основной принцип опыта человека и его поведения: когда люди ожидают изменений в своих собственных ответах и реакциях, их ожидания могут произвести эти изменения. Позднее, несмотря на мою любовь к плацебо, я пришел к пониманию, что эта тема в медицине связана с обманом и представляет этическую проблему. Плацебо представляет также практическую проблему, поскольку врач предлагает средство, которое является нейтральным, а пациент верит в его целительную силу. В итоге это может привести к утрате доверия. Поэтому я всегда выступаю за честность в общении с пациентом. Многие фармпрепараты на 80 и более процентов являются плацебо, в то время как меньшая часть их активного ингредиента отвечает за целебное воздействие на организм. В этом есть точка соприкосновения между гипнозом и плацебо, поскольку они основаны на феномене ожидания. Поэтому, используя эффект плацебо в гипнозе и терапии, следует избегать обмана пациента. Мы стараемся задействовать естественные механизмы к самоисцелению росту и развитию, которые активируются в гипнозе без всякого введения в заблуждение.
М.Я. Мне нравится такое объяснение и форма выражения твоих мыслей. Исследование плацебо привели тебя к теме депрессии. Является ли депрессия расстройством, которое поддается терапии с помощью плацебо?
И.К. Похоже, что депрессия наилучшим образом поддается терапии посредством плацебо. И Майкл, мне кажется, что одна из причин этого заключается в том, что при депрессии есть чувство безнадежности. Если вы ничего не делаете с этим чувством, то сложно справиться с депрессией. И если спросить человека, страдающего депрессией, о чем это чувство безнадежности, что ощущается как худшее в жизни, то он ответит, что это депрессия. Безнадежность связана с чувством, что из депрессии нет выхода. И если вы сможете трансформировать это чувство в надежду на исцеление, то будет эффект, схожий с плацебо. Это одна из причин, почему я обратился к изучению плацебо воздействия лекарств.
М.Я. Твое объяснение весьма умеренное по сравнению с тем, которое есть в твоей книге «Новые лекарства императора», которую, я уверен, должны прочитать все профессионалы. Она раскрывает тему, как тебе удалось добыть данные, скрываемые фармацевтическими компаниями. В связи со своим исследованием ты подавал иски о защите свободного доступа к информации. Ты провел статистический анализ данных, открыл много нового и мог бы ты рассказать об этом более подробно?
И.К. Еще со времени работы исследователем в университете Коннектикута я заинтересовался лечением депрессии в контексте феномена плацебо, поскольку ожидания пациента являются важным элементом терапии. И в то время я был уверен, что наряду с действием плацебо в терапии депрессии существует также целебное воздействие антидепрессантов. Однако было неясно, в какой мере каждый из этих элементов оказывал воздействие на весь терапевтический процесс. Поэтому первоначально мы совместно с моим аспирантом Гаем Саперштайном начали изучение этого вопроса, обратившись к опубликованным рандомизированным исследованиям. Затем мы сделали мета-анализ, другие исследования и обнаружили, насколько малым оказался непосредственный эффект от антидепрессантов по сравнению с плацебо (около ¼ от общего терапевтического эффекта). Мы были удивлены полученными результатами, и после их опубликования реакция общественности была противоречивой. Некоторые говорили о недостаточных данных по этой теме. Поэтому мы решили провести второе мета-аналитическое исследование. Кроме того, коллеги говорили, что мы сами можем расширить поле нашего исследования, обратившись Федеральное агентство по лекарственным препаратам и пищевым продуктам в соответствии с Актом о свободном доступе к информации. Тем самым мы смогли получить данные, которые предоставляют этому агентству фармацевтические компании, когда регистрирует лекарственные препараты. Я решил, что это замечательная идея. С коллегами мы тщательно исследовали эти данные и обнаружили, что терапевтический эффект от лекарственных препаратов был еще меньше, по сравнению с тем, что мы установили в своем первом исследовании. Это объясняет тот факт, что 40 процентов данных клинических исследований, предоставляемых фармацевтическими компаниями в Федеральное агентство, не были опубликованы.
М.Я. 40 процентов?
И.К. Да, 40 процентов клинических исследований, которые были доступны только фармацевтическим компаниям, исследователям, проводившим для них испытания, и Федеральному агентству. Нам удалось получить эти исследования, на основании которых можно сделать вывод, что практически стирается грань между лекарственными препаратами от депрессии и плацебо. По шкале Гамильтона для оценки депрессии – основного инструмента оценки эффективности лекарственных средств от депрессии в США – эффект от фармпрепаратов составляет не больше двух пунктов. Это настолько малая величина, что нельзя говорить о каком-либо воздействии их активного ингредиента.
М.Я. Невероятно! Когда вы получили эти данные о том, что воздействие лекарственных препаратов минимально, к какому выводу ты пришел?
И.К. Еще в нашем первом мета-аналитическом исследовании мы видели, что действие плацебо в отличие от лекарственных препаратов является преобладающим, а второе исследование окончательно подтвердило данный вывод.
М.Я. В своей книге ты приводишь данные о фармакодинамике не только антидепрессантов, но и других лекарственных препаратов; можешь рассказать об этом подробнее?
И.К. Да, конечно. Еще до публикации нашего первого исследования с моим коллегой Гаем Саперштайном у нас были сомнения: может быть в силу статистического характера нашей работы мы недооцениваем терапевтический эффект отдельных препаратов? Поэтому мы подошли к исследованию более дифференцированно и сделали разбивку по препаратам, включая барбитураты, бензодиазепины. К этим лекарственным препаратам применимы те же выводы нашего исследования, что и к антидепрессантам. Недавно я столкнулся с еще одним препаратом, который привлек мое внимание: Тианептином. Показанием к применению Тианептина являются депрессивные состояния, и он разрешен к применению во Франции и некоторых других странах. В отличие от других препаратов он повышает обратный нейрональный захват серотонина нейронами коры головного мозга и гиппокампа. Следовательно, механизм его действия является обратным «традиционным» препаратам. Однако и в случае этого антидепрессанта действует не его активный ингредиент, а плацебо. Нет разницы, какой активный ингредиент в препаратах, поскольку они приводят к одному и тому же эффекту.
М.Я. Какие следствия можно вывести из того, что разные препараты приводят к одному эффекту и что в связи с этим можно сказать о депрессии?
И.К. Майкл, как бы ты назвал пилюли, которые вне зависимости от своего ингредиента приводят к одинаковому результату? Плацебо, не так ли?
М.Я. Тогда что ты можешь сказать о перспективе лечения депрессии?
И.К. Когда мы говорим о клинических испытаниях, следует иметь ввиду, что около 60% людей, которые в них участвуют, так или иначе ощущают эффект терапии, в то время как 40% — нет. Но если посмотреть на тех людей, которых не включили либо исключили из клинических исследований, то можно увидеть интересную картину. Из исследований исключаются люди, которые с большой долей вероятности не получат положительный эффект, а также те, которые с большой вероятностью подвержены плацебо. Поэтому в течение двух недель людей, согласившихся принять участие в исследовании, проверяют на восприимчивость к плацебо и кто положительно реагирует на плацебо, того сразу исключают. Кроме того, исключают людей с хронической депрессией, тяжелыми формами ее течения. И если включить эти категории в клинические исследования, то эффект от фармакотерапии будет намного меньше, чем официально представляется. Причем зачастую в исследованиях улучшение состояния пациентов трактуется своеобразно: когда с хронического тяжелого состояния «переводится» в среднюю степень тяжести. Одной из главных причин, приводящих к депрессии, являются условия жизни. Например, установлено, что тяжесть депрессии зависит от наличия или отсутствия работы, уровня благосостояния.
М.Я. Значит, есть факторы, предрасполагающие к депрессии?
И.К. Абсолютно. Одним из наиболее широкомасштабных работ в этой области является исследование Национального института здоровья. В нем проводится сравнение различных методов терапии: когнитивной, терапии отношений, фармакотерапии. Что касается психотерапии, то одним из открытий стала возможность предсказания итога психотерапии. Если психотерапевт в своей работе учитывал различные стрессоры, в частности, экономические условия, а не только психологические факторы, то это приводило к успеху в лечении депрессии.
М.Я. Поэтому, если эмоциональная поддержка не является достаточным условием для психотерапии, то наряду с этим должны присутствовать копинговые стратегии, которые позволяют человеку решать проблемы.
И.К. Абсолютно. Копинговые и когнитивные стратегии позволяют избежать рецидивов, и важны в долгосрочной перспективе. Они помогают справляться с возникающими трудностями после окончания психотерапии.
М.Я. В феврале 2012 года ты участвовал в программе «60 минут», где произвел фурор, рассказав о своих исследованиях широкой публике. Репортер Лесли Столл во время интервью с тобой выглядела потрясенной. Твои работы вызвали шквал критики среди психиатров (один из них написал письмо в защиту антидепрессантов). В то же время они нашли поддержку у коллег, среди которых Стивен Лэнктон (главный редактор Журнала клинического гипноза) и многие другие. В январе вышел очередной номер Журнала клинического гипноза, где опубликованы мнения гипнотерапевтов по этому вопросу. Можешь ли ты рассказать подробнее о реакции обеих сторон, как ты воспринял острую критику со стороны психиатров и восхищение со стороны психологов?
И.К. Ну, теперь у меня появились копинговые навыки, когда я разговариваю с собранием психиатров и представителями фармацевтических компаний, а в кругу психологов расслабляюсь. То, что вызвало такой ажиотаж, не является только моим достижением, поскольку есть работы по этой теме и других исследователей, в частности, университета Пенсильвании. В них был осуществлен не только мета-анализ, но и другие виды исследований, которые показали те же самые результаты, что и у нас. В целом сообщество психиатров США не признало наши данные, однако в Детройте я нашел понимание и открытость к диалогу среди многих физиотерапевтов и психиатров; меня пригласили работать в университет Халла в Великобритании. Сопротивление психиатров вполне объяснимо, раньше они занимались психотерапией, помнишь?
М.Я. Да, если 20 лет назад у меня обучалась четверть психиатров от всей группы, то сейчас ни одного.
И.К. Ни одного, потому что они этим теперь не занимаются, поскольку вместо пятидесятиминутной терапевтической сессии, когда можно уделить пациенту достаточное внимание, помогая разрешить проблемы, у них есть 15 минут, в течение которых они назначают лекарственные препараты. И если я с моими коллегами прав, то пусть критики попробуют опровергнуть результаты исследований других групп по этой теме, которые в итоге получили не просто схожие цифры с нашим исследованием, но идентичные данные. Если наши данные истинны, то что делать психиатрам, которые уже привыкли так жить? Вероятно, им придется вернуться к забытым методам психотерапии, которые более ценные, чем то, что они делают сейчас.
М.Я. Доказательства твоей позиции увеличиваются с каждым днем. Крупные транснациональные фармацевтические компании, среди которых GlaxoSmithKline, отказываются от финансирования научных исследований антидепрессантов. Ты заметил мимоходом, а я акцентирую внимание на том, что Национальная служба здравоохранения Великобритании уже изменила подход к терапии депрессии. Что ты думаешь по этому поводу?
И.К. Здесь я хотел бы вернуться ко второму мета-аналитическому исследованию 2002 года, когда я получил данные Федерального агентства о клинических исследованиях фармацевтических компаний. Тогда со мной связались представители организации Национального института здоровья и клинических стандартов, которые в то время готовили новые рекомендации по терапии депрессии. И мы начали обсуждать, каким образом они могут получить доступ к данным, представленным фармацевтическим компаниями Федеральному агентству, для своего мета-анализа, поскольку они не могли их получить непосредственно от самих фармацевтических компаний. Этой организации не удалось получить скрытые данные, а мне удалось. Поэтому они использовали мои данные при создании новых рекомендаций, которые были опубликованы в 2004 году. Они провели собственное исследование и на основании него, а также нашей работы, пришли к выводу, что лечение лекарственными препаратами депрессии средней и легкой степени тяжести не является клинически значимым. Наряду с этим они установили положительный эффект когнитивной и поведенческой терапии депрессии. Таким образом, в новых рекомендациях было отмечено, что при средней и легкой тяжести депрессии лекарственные препараты не являются приоритетными. Даже в случае с тяжелым течением депрессии они рекомендуют лекарственные препараты вместе с другими методами терапии. Однако здесь возникает вопрос: где мы найдем столько психотерапевтов, чтобы решить эту проблему? В Великобритании она решается с помощью государственной программы подготовки десяти тысяч психотерапевтов, которые будут работать за счет средств бюджетной системы.
М.Я. Это невероятно. Ты говорил о применении когнитивных и поведенческих методов терапии депрессии. Однако есть данные, и тебе о них известно, что гипноз помогает усиливать эффект этих методов терапии. Расскажи об этом подробнее и как бы ты включил гипноз в программу терапии?
И.К. Да, конечно. Есть исследования, которые показывают хороший эффект гипноза при терапии депрессии и другого спектра заболеваний. До сих пор в общественном сознании существуют мифы о гипнозе как метода контроля со стороны, в то же время для кого-то он очень эффективный в силу плацебо. Если перенести другие методы терапии в контекст гипноза, то их результаты в среднем улучшаются. Это то, что мы знаем из исследований в настоящее время. Однако есть аспект индивидуальных различий: убеждений, установок, которые могут, как способствовать гипнотерапии, так и быть препятствием. Во всех классических работах по гипнозу это отмечается, поэтому нам следует предоставлять свободу выбора пациенту: применять гипноз или нет. Наряду с этим, ты как психотерапевт чувствуешь, когда следует применять гипнотерапию, а когда нет.
М.Я. Применяешь ли ты гипноз в обучении новым навыкам?
И.К. Все зависит от контекста. Например, я работаю с пациентом и предлагаю ему какую-то идею, которую он «пропускает мимо ушей», затем через неделю я опять говорю ему об этой идее, которую он снова, казалось бы, игнорирует. И уже на третьей сессии, когда я вновь предлагаю эту идею, у пациента «вдруг» происходит озарение: «да, точно, я об этом и не подумал!» Гипноз помогает увеличивать эффективность многих вещей. И в гипнотерапевтическом контексте я могу говорить более медленно…и повторять что-то, акцентируя это… повторяя снова. И вне терапевтического контекста это может выглядеть необычным, но внутри него предоставляет большую свободу действий.
М.Я. Это специфический контекст. В ходе общения мы обсудили множество тем; я знаком с тобою давно и восхищаюсь твоей работой. Спасибо!
И.К. И я восхищаюсь твой работой, Майкл! Ты являешься одним из первооткрывателей области лечения депрессии с помощью гипнотерапии и внес огромный вклад в развитие профессионального сообщества. Спасибо!
При перепечатке ссылка на http://rushypnosis.ru обязательна