Организация медико-психологической помощи

по психотерапии и медицинской психологии

Минздрава России

Методическое пособие

«Организационные аспекты деятельности клинического психолога»

Санкт-Петербург 2002

Общие сведения, принципы и подходы к организации медико-психологической помощи.

Лечебно-реабилитационный процесс в России в настоящее время все больше обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической отчетности, в настоящее время в Российской Федерации в учреждениях оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь занято более 1500 должностей клинических психологов, из них 720 должностей — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в психиатрических стационарах. Число занятых должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилась более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях и др. Должности клинических психологов вводится в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, с таким расчетом, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, поскольку психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.

Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинические психологи, как правило, включаются в систему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Методическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Кроме того в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.

Основные подходы к организации медико-психологической помощи при определенной их специализации в целом соответствуют, используемым при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи:

• Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтические кабинеты лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированные центры, психотерапевтические отделения многопрофильных больниц.

• Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

• Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пациента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и реализуется в раз-личных медико-реабилитационных мероприятий.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятельности лечебно-профилактического учреждения является расположение его рабочего места: в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб — психоневрологический и наркологический диспансеры, в психиатрическом и наркологическом стационарах, психотерапевтических подразделениях, в том числе подразделениях кризисной службы. Рабочее место (лаборатория) клинического психолога организуется также и в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.

Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными психотерапевтическим и психиатрическим сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, генетически связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с общей, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза и, естественно, что учет этого необходим для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла этот путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования с целью уточнения психиатрического диагноза, или оказывающей помощь врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные и присущие клинической психологии возможности диагностики, лечения и профилактики.

К настоящему времени можно считать прекращающиеся споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или психотерапия. С формированием клинической психологии как целостной научной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологическими знаниями для целей психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становиться все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Развитие психологии в здравоохранении в уже определившихся в настоящее время правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливает значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук.

Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении в последние годы определялось рядом нормативных документов — Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», другими актами Российской Федерации и ее субъектов. Эти документы, на правовом уровне закрепившие развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, фактически способствовали интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые про-граммы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые, в частности, включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических подразделений, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен клинический психолог. Региональные программы стали традиционными инструментом развития отечественной психиатрии, и хотя по известным экономическим причинам не были выполнены в полном объеме, они несомненно, оказали серьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицинской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных программах формулируются цели и задачи целостного развития психологического звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минздравом России широкого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом предпринятых усилий специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотерапевтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие клинической психологии в психотерапевтических (и через них в многопрофильных медицинских) и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 25 коек.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43), продолжительности оплачиваемого отпуска (Положения Минтруда), по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).

Определенную роль в развитии организационных основ современной клинической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет в действие приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых , педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии, в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социальной защиты, возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и опре-деляющих объем и содержание деятельности клинических психологов нормативных документов. В частности Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности «клиническая психология», принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации данного решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких гуманитарных государственных университетов не позволяет подготовить требуемого их числа. По данным на 1999 г. , на трех факультетах клинической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов готовилось не более 150 человек при общей потребности здравоохранения в клинических психологах на настоящее время 7000 – 9000 человек. Позитивный опыт подобного решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит, также решить проблему адаптации психолога к потребностям здравоохранения, а их подготовка в одном вузе с будущими врачами позволит оптимизировать их будущую совместную деятельность.

Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здравоохранения. Прика-зом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе телефона доверия, кабинете социально-психологической помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.

Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 пред-полагает развитие специализированных наркологических реабилитационных центров, в работе которых участвует клинический психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специальный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность деятельности клинического психолога в области лечебно-восстановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие расстройства связанные с нарушениями мозговых функций.

Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медико-социальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который с наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.

Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:

• разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;

• определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;

• обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психиатрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую, логопедическую помощь;

• оснащение рабочих мест клинического психолога;

• технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.

Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает дальнейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.

В настоящее время организация работы клинических психологов предусматривает следующие нормативы. Создание психотерапевтических кабинетов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах введены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн. человек) при организации психотерапевтических кабинетов только в обще-соматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, обще-соматических и психиатрических клиник это число увеличится до 700—800. И это потребность только одного, хотя и большого города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1,5 тыс специалистов.

Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, в специализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист на отделение (50-60 коек), которые плавнируются на 200 тыс. взрослого населения.

В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 2100 в 1999 г. Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую по-мощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных работников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психотерапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции «терапевтического поля» позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь в узком понимании, но также приблизить психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных стационарных учреждениях психотерапевтических кабинетов.

Специальное исследование показало постепенное улучшение материально-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапевтической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, т.е. необходимыми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы охраны психического здоровья.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяется в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении широкого круга невротических и психосоматических расстройств.

Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональных психо-терапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической и психологической консультативной помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения. Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и наркологических стационарах и диспансерах.

Одной из отличительных характеристик специалистов в области психотерапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клинические психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарных подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).

Психологическое обеспечение лечебно-диагностического процесса предполагает существование различных направлений развития психологической помощи в деятель-ности психиатрического учреждения.

Основными направлениями работы клинического психолога являются психоди-агностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психиатрического учреждения.

Одной из важных задач такой работы в настоящее время являются проведение психодиагностики с целью выявления данных, которые могут быть использованы при проведении дифференциального клинического диагноза. В общем виде задачи психо-диагностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углублен-ное психодиагностическое обследование проводится пациентам, в отношении которых возникают затруднения в установлении врачебного диагноза. В целях совершенствования психодиагностики разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клинического психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу в направлении психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются варианты дифференциальной психологической диагностики при психотических, личностных, эндогенных шизотипических, и депрессивных расстройствах; уточнение роли психологического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.

Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении диффе-ренциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагаются программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается не только понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологи-ческой диагностики, и их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом — но также и знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствования специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагается, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.

Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для конкретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается качество (стандарт качества) оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Фактически, без учета психологических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики невозможна разработка патогенетически-ориентированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.

В настоящее время для установления функционального диагноза считается обя-зательной оценка следующих факторов психического функционирования: внутренняя картина болезни, отношение к болезни и ее прогнозу, отношение к лечению, наличие дезадаптирующих интрапсихических конфликтов, социальная компетенция, особенности сексуальной сферы, вторичные поведенческие ограничения, личностные отклонения, влияющие на возможности лечения, ролевые нарушения, внешние факторы функциональной недостаточности, источники трудностей и степень дезадаптации в сферах социального функционирования.

Задачи экспериментально-патопсихологического исследования при проведении экспертизы (судебно-психиатрической, трудовой, военной и др.) подробно рассмотрены в соответствующей главе.

Результаты патопсихологических исследований при оценке качества ремиссии, с учетом эффективности лечения отражаются в качественных характеристиках результатов проводимого лечения. Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения «срезов» психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационарах и полустационарах, а также на этапе последующего диспансерного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ставить соответствующие задачи перед психологом во многом определяет перспективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.

Патопсихологические исследования в целях оценки восстановления работоспособности являются необходимыми условиями разработки научно обоснованных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению снижения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места психологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации .

Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе клинического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач деятельности конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекционные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе, осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом, создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения, путем создания условий для позитивного влияния семьи пациента и ее участия в процессе психотерапии, повышения степени комплаенса пациента, коррекции внутренней картины болезни и отношения к болезни.

Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, и в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адекватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.

Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического процесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий в лечебно-диагностическом процессе, в которых должны быть учтены все имеющиеся факторы влияния на процесс лечения. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В последнее время в условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения, все больше уделяется внимание созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества — лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем оказывает специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Значение терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.

Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля, является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они осуществляются в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационном подразделении определяется спецификой последнего. Главной целью работы клинического психолога в процессе реабилитации является совместная (с лечащим врачом) разработка рекомендаций для осуществления личностного подхода к каждому больному. Это достигается изучением структуры нарушений психической деятельности с описанием сохранных сторон психики. Специфической задачей при этом является изучение мотивации больного, его трудовых установок, характера отношения больного к социальной среде.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздействие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое целое и способствуют конечной цели — возвращению больного в общество.

Итогом реабилитационной работы должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из вариантов, которой, как правило, на более поздних этапах реабилитации, является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьируется и разрабатывается совместными усилиями специалистов бригады. В состав бригады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудотерапии, а также инструкторы и другие социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации актуализируется влияние произвоственных коллективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов бывших пациентов.

На первом, медицинском этапе реабилитации реализуются психосоциальные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с биологическими методами лечения. Этот этап осуществляется в условиях стационарных отделений, и поэтому психосоциальные мероприятия реализуются внутри терапевтических отделений.

Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бригады направлены в первую очередь на профилактику явлений «госпитализма», социального «дефекта» — ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, сохранение и восстановление социального функционирования пациента.

На этом этапе психолог проводит клинико-психологическое обследование больного (при выходе из острого состояния), используя для этого экспериментально-психологические методы, метод наблюдения — для изучения особенностей участия пациента в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает его анамнез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских отношений. Проводится «первый срез» личности больного, выявляются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, потребностная сфера и струк-тура мотивации, особенности системы отношений, познавательные возможности. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации больного с учетом заболевания, культурного уровня, интересов, потребностей, личностных особенностей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.

Основное воздействие на этом этапе работы — лечебное, поэтому психолог уделяет особое внимание лечебной деятельности больного — его сознательному участию в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят относительно малодифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, поскольку включение пациентов в мероприятия терапии занятостью и трудовой терапии способно предупредить психологические эффекты изоляции пациента, рентные установки и разрушение социокультурного мира пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реабилитации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры деятельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.

Психокоррекционная деятельность психолога может включать в себя элементы поведенческого тренинга в сочетании с реализацией несложных социально-ориентированных заданий, одним из элементов воздействия которых является эмоциональная поддержка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.

Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у больного положительного эмоционального отношения к общению с другими пациентами, мероприятиям терапии занятостью и трудовой терапии.

Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастерских и в рамках «производственного труда». Основной задачей этого этапа реабилитации является возвращение больному способности к организованному профессиональному труду и подготовка его к самостоятельной жизни и трудовой деятельности.

Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, социально-трудовую оценку своей личности, установок целей и отношений. Восстанавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных целей, формирование трудовой перспективы, общих трудовых навыков.

Совместно с другими специалистами реабилитационной бригады, в том числе со специалистами по трудовой терапии клинический психолог разрабатывает рекомендации по профессиональной переориентации больного, соответствующей его личностным и функциональным возможностям, профессиональной подготовке и опыту.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента в динамике, его социально-трудовое восстановление, в которых отражается степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность больного, структура внутренней картины болезни, понимание показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности на прежнем уровне, личностную активность.

На этом этапе экспериментально-психологическиое обследование пациента дополняется данными о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях терапии занятостью, отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, ресурсам профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания, структуры и динамики мотивов деятельности нацелен на превращение этой деятельности в сознательно регулируемую.

Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие переориентацию пациента на адекватные социальные отношения, активизацию социального взаимодействия и профессиональную реализацию.

Главным психологическим критерием успешного завершением этого этапа реабилитации считается появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана профессиональной реализации, сознание необходимости самостоятельного труда.

Третий этап социально-трудовой реабилитации предполагает проведение заключительного комплекса социально-трудовых реабилитационных мероприятий параллельно с самостоятельной жизнью и самостоятельным трудом пациента в индивидуально созданных условиях профессиональной деятельности. На этом этапе предполагается полное возвращение пациента к профессиональной деятельности и полноценная социальная адаптация.

Для решения этих задач, особенно при психических заболеваниях, вызывающих значительные изменения личности и снижающие возможности социально-трудовой адаптации, в последнее время предусматривается создание специальных т.н. социальных общежитий – учреждений социальной зажиты для проживания там пациентов, выписанных из психиатрических стационаров и не имеющих возможности по разным причинам самостоятельного проживания и полноценной трудовой деятельности, а также специальных рабочих мест для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам.

В оптимальном случае, психолог и реабилитационная бригада выступают в определенной мере посредником между больным и его социальным и профессиональным окружением. Через активное участие в общении и труде, жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер, способствует полноценной адаптации человека в обществе.

Для обеспечения этого процесса психолог осуществляет психологический анализ участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает индивидуальные профессиональные усилия, устанавливает соотношение между возможностями больного и требованиями к нему социального окружения и профессионально-го коллектива. В задачи клинического психолога входит обеспечение устойчивой профессиональной мотивации. При необходимости он привлекает для этой цели социальное и профессиональное окружение пациента, осуществляет мероприятия по отработке и межперсональном взаимодействии, привлекая богатый арсенал современной поведенческой и коммуникативно-ориентирвоанной прикладной психологии.

В комплексе мотивов жизни и деятельности материальный мотив, как правило, формирующийся раньше, используется для развития более сложной системы мотива-ции, включающей формирвоание целей не только социальной адаптации, но и социальной успешности, и мотивов достижения личностных отдаленных целей. Для реализации этого плана реабилитации клинический психолог привлекает арсенал экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющий последовательно учитывать важнейшие проблемы человеческой уникальности, возможностей самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений с людьми.

Важное значение на последнем этапе социально-трудовой реабилитации занимает и формирование (восстановление) эстетической мотивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом психолог стимулирует проявления творчества и инициативы больных.

Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации является работа по изменению общественного мнения о больном у здорового микросоциального окружения и в профессиональном коллективе. Психологический аспект этой проблемы предусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по изменению системы доминирующих житейских жизненных отношений и представлении о психических заболеваниях и психически больном человеке. На известных примерах разъясняются особенности и характер поведения, работоспособности и особенностей личностного устройства психически больного человека, подчеркиваются и актуализируются ресурсы ближайшего окружения пациента для его полноценной социально-трудовой адаптации.

Таким образом, к практическим задачам клинического психолога при работе в реабилитационном центре, отделении относятся:

1. Экспериментально-психологическое обследование сложных больных для дифференциальной диагностики с целью прогноза и перспектив терапии и социально-трудовой реабилитации.

1. Экспериментально-психологическое обследование с целью объективизации динамики психологической составляющей состояния больного для учета эффективно-сти социально-трудовой реабилитации.

1. Экспериментально-психологическое обследование с целью оценки степени и структуры нарушений психического функционирования при проведении социально-трудовой реабилитации.

1. Психологический анализ особенностей семейной жизни.

1. Прихокоррекционные мероприятия для реализации лечебно-реабилитационных мероприятий на различных этапах этого процесса направленные на предотвращение индивидуально- и социально-психологических последствий перенесенного психического расстройства, преодоления изоляции, явлений «госпитализма», развитие навыков взаимодействия, целеполагания, формирования «жизненной перспективы».

1. Психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружеских отношений.

1. Психологическая работа со здоровым микросоциальным окружением пациента на различных этапах реабилитации.

1. Психологическая коррекция социально-трудовых возможностей с их осознанием пациентом, выбор направления профессиональной реализации, помощь в социально-трудовой адаптации.

Организация клинико-психологической помощи в психиатрических учреждениях.

Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает в себя его участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь, для чего определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия) , а также психодиагностическая, психокррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике клинического психолога предусматривается работа с микросоциальном окружением пациентов в условиях психиатрического учреждения и вне его (в клубе бывших пациентов ) и мероприятия с целью психологической оптимизации всего процесса лечения.

Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом фиксируются в специальных протоколах, копии которых хранятся у клинического психолога, а подлинники остаются в истории болезни или «Реабилитационной карте».

На основании анализа, данных полученных клиническим психологом при экспериментально-психологическом обследовании и наблюдений он пишет заключение, где в психологических понятиях формулирует совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих особенностей психической деятельности конкретного больного с обязательным указанием на сохранные стороны психической деятельности и свои предложения по психологическим принципам проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Заключение должно также обосновывать психокоррекционную и консультативную деятельность психолога, с его семьей и социальным окружением, предусматривать необходимые направления психологической работы медицинского и социального персонала учреждения.

Психологическое заключение обсуждается на заседании лечебной или реабилитационной бригады, в результате чего формируется комплексная программа реабилитации больного с учетом всех необходимых мероприятий. Прогамма утверждается руководителем бригады, а при необходимости и руководителем лечебного или реабилитационного подразделения (учреждения).

В настоящее время при организации медико-психологической помощи оспользуются две основных модели.

В первом и более традиционном случае клинические психологи включены в коллективы отделений (подразделений) психиатрических стационаров и диспансеров. Как правило, при такой модели организации они подчиняются руководителю отделения. Сильной стороной подобной организации работы клинических психологов является более глубокое внимание к специфике контингента обслуживания отделе-ния(подразделения), лучший контакт с врачами. Однако эта модель имеет и существенные недостатки, которые часто сводят на нет все преимущества интеграции психолога в коллектив отделения. При существующей системе подготовки врачей-психиатров роль психолога, работающего в коллективе отделения, часто сводится к выполнения процедур психодиагностики и часто медицинские руководители отделений не склонны к привлечению клинического психолога ко всему комплексу терапевтиче-ских и реабилитационных мероприятий. Практически невозможной при таком подходе становится разработка общих принципов проведения лечения с учетом психологиче-ских требований.

Второй моделью организации работы клинических психологов в психиатрическом учреждении является создание специального психологического подразделения — отделения клинической психологии или лаборатории клинической психологии. При такой модели организации также есть недостатки, наиболее существенным из которых является сложность иинтеграции клинического психолога в работу конкретного отделения, однако наличие профильного отделения клинической психологии позволяет создать в условиях всего учреждения общие принципы работы клинического психолога и технологии медико-психологической помощи, постепенно распрастраняемые на работу всех подразделений учреждения. Это также позволяет объединить усилия всех психологов, число которых часто не соответствует существующим нормативам для решения наиболее крупных проблем в психологическом обеспечении психиатрического подразделения. Существенным фактором во внедрении психологических принципов обеспечения лечебно-диагностического процесса при этом варианте организации медико-психологической помощи играет и статус руководителя психологического подразделения, который в некоторых учреждениях становиться также заместителем главного врача психиатрического учреждения по психологии.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько различаются и задачи медико-психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога при медико-психологическом обеспечении психиатрической помощи.

В качестве первого этапа психотерапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными психическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основного звена лечебного обслуживания — поликлиники. По данным литературы, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов — 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Медико-психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентов; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения, преобладанием пациентов с неосложненными пограничными психическими расстройствами, большой долей пациентов с психосоматическими расстройствами.

В связи с перераспределением контингентов больных с психическими расстройствами и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спектра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи, к задачам медико-психологического обеспечения работы этих кабинетов также относятся и углубленное психодиагностическое обследование с целью проведения дифференциальной диагностики, которая часто проводится в виде содействия врачу в экспресс — диагностике.

Эту же роль может выполнять психотерапевтический кабинет медико-санитарной части промышленного предприятия, гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического, специализированных стационаров, профильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений структуры и организации своей деятельности такие кабинеты проводят лечение больных с более тяжелыми психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими нарушениями и в соответствии с этим возрастает и вес психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, что облегчается психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника, которые разделяют от-ветственность с психологом за реализацию этой работы с коллективом поликлиники.

Следующее, второе звено психотерапевтической помощи — стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения, в том числе специализированные отделения для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе много-профильных и психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров. Их особенностями является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хронически-ми, тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является условием деком-пенсации и тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении являются личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную интенсификацию лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течении дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, что практически все проводимые мероприятия имеют психотерапевтический характер, при этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, эффек-тивность как специфических, так и неспецифическим мероприятий. В отделениях ис-пользуются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие чем, врач-психотерапевт. Важнейшей специ-фикой деятельности современного психотерапевтического отделения является прове-дение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психоте-рапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического со-общества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригад-ного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отде-ления, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по своей специфике и контингентам обслуживаемых пациентов.

Активно создаются так называемые психотерапевтические центры — учреждения, осуществляющие разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеющие в своем составе кабинеты, специализирующиеся на проведении сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Психотерапевтические центры выступают в качестве третьего звена психотерапевтической помощи. Это учреждения, которые в определенной мере оправдали высказывавшиеся в свое время прогнозы относительно возможности создания психотерапевтических диспансеров со специфическими для психотерапевтической специальности особенностями, представляющие собой учреждения, координирующие психотерапевтическую и медико-психологическую работу на определенной территории, создающие предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов и медико-психологических вмешательств. В структуре центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо консультативной функции выступают в качестве методического координатора работы клинических психологов психотерапевтических кабинетов.

Особенности взаимодействия клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии.

Значительные перспективы даль-нейшего развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлече-ния клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рам-ках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затруднительна поскольку не существует разработанных моделей реального взаимодействия этих специалистов при совместном проведения психотерапии. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной сферы участия пси-хологов в психотерапевтическом процессе либо психодиагностические мероприятия, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и др.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты не используют в своей работе психодиагностических заключений клинических психоло-гов. Со своей стороны клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологически ориентированное лечение. Это столкновение двух очень близких специалистов в рамках психотерапев-тического процесса помогает увидеть слабые места не просто проблематики двух спе-циальностей, но и методологические проблемы самой психотерапии. Само наличие проблем такого уровня свидетельствует, очевидно, о значительном прогрессе психоте-рапии в нашей стране и означает, что вопросы применения психотерапевтических ме-тодов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если па-циент и его психотерапевт (и врач и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто каче-ственное применение психотерапевтической техники. Возникает вопрос о смысле при-менения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психоте-рапевта-врача и клинического психолога.

Если отбросить юридические сложности (клинический психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского образования), которые в настоящее время организаторы психиатрической и психотерапевтической службы наме-рены преодолеть разработкой законопроекта «О психотерапии», то проблема взаимо-действия врача и психолога в психотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ на вопрос о сути взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса, в настоящее время представляется весьма важным, и от его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, организационного развития психотерапии и медико-психологической помощи.

В настоящее время возможны различные решения этих вопросов.

Вариант первый. Психотерапия клинического психолога и врача-психотерапевта идентичны. Специалисты при этом ссылаются часто на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается на границах медицины, психо-логии, психофизиологии, социологии и др., т.е. на границах и клинических (пограничная психиатрия и др.) и психологических (клиническая и социальная психология) дисцип-лин. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее пред-ставители должен знать и клинические, и иные основы психотерапии, в том числе пси-хологические. Эта аргументация вызывает сомнения, например, потому, что современ-ная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием раз-лична. Врачи недостаточно осведомлены в психологии, в ее фундаментальных и при-кладных аспектах. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам, основой которых являются общая патология, патологическая физиология, патологическая анатомия, биохимия и проч.

Вариант второй. Психотерапия — это самостоятельная специальность, не имеющая прямой связи ни с психологией, ни с клинической психиатрией. Ее недостатком, является то, что при таком понимании психотерапии как научной дисциплины не суще-ствует, поскольку отсутствует теория психотерапии, понимание патологии и нормы, эффективности психотерапии вне рамок конкретного психотерапевтического метода. Есть динамическое, поведенческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указанных психотерапевтических направлений существуют общая методо-логия, собственное понимание патологии и нормы, методов лечения, теории личности. К существующим 700 методам психотерапии постоянно добавляются новые, каждый из которых часто претендует на собственное уникальное видение человека.

Вариант третий. Психотерапия — это применение психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психологическая помощь, пси-хологическое консультирование — это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделются по сути медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше патологии, тем больше психотерапии; чем меньше патологии, тем больше психологии». Такой взгляд сыграл важную роль в развитии пси-хотерапии и клинической психологии в нашей стране.

Недостатком этой точки зрения в настоящее время можно считать явную дихо-томичность в применении медицинской и психологической психотерапевтической по-мощи, которая противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему нужен и врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно. Резюмируя рас-смотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиниче-ским (врачебным) и психологическим подходами в психотерапии более сложные — между ними есть общее и существенные различия.

Ответ на вопрос о взаимодействии врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса возможен при учете направленности, целей и мишеней психотерапии.

Направленность психотерапии. В самом общем виде психотерапия врача и пси-холога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может явиться не направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе связаны с патологическим состоянием. Врача ин-тересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный интерес в психоте-рапии врача концентрируется вокруг вопросов взаимовлияния личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Другой круг во-просов во врачебной (клинической) психотерапии может также рассматриваться при условии, что проблематика личности и болезни разрешена полностью, что в реальной клинической практике (при трех-пяти посещениях психотерапевта в среднем в услови-ях амбулаторной психотерапевтической практики) вряд ли возможно и вряд ли оправ-дано. Во всяком случае такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на ряд вопросов: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии для разрешения эк-зистенциальных проблем пациента. Ответ, который вытекает из указанной выше на-правленности психотерапии — следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенети-ческими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит на «поле» психолога.

Клинического психолога при такой плоскости рассмотрения этого вопроса аспект личность — болезнь по-настоящему интересовать не может, поскольку в рамках пси-хологической парадигмы любые клинические феномены психологизируются до уровня, какие страдания при этом переживает человек, как он проявляет себя с учетом имею-щейся болезни, как он строит свои отношения с другими людьми. В частности, это про-исходит и потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абст-ракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, стороны психотерапии болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно носят контекстуальный характер.

Если согласиться с таким рассмотрением проблемы, возникает вопрос о типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим их классификациям. Что же касается клинического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможно-сти в настоящее время у него нет. Просто не существует аналогичной врачебной клас-сификации проблем, сложностей и конфликтов. Может быть, она и невозможна, но при учете предложенной точки зрения, исследования в этой области кажутся перспектив-ными. Большинство же психологов, работая со своими клиентами, ориентируются на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, микро- и макроотношений.

Мишени психотерапии. Очевидно, указывая на специфическую направленность клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить и более частные вопросы.

Врач, намечая процесс психотерапии, не может отказаться от клинического видения больного, которое реализуется в ряде плоскостей, отражающих длинник возникновения и проявления болезни: анамнез — клиническое состояние — диагноз — прогноз — терапия. При таком понимании вся врачебная психотерапия уже клиническая по определению. Не снижается и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной нозологии. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становится специфика внутренней картины болезни и механизмы симптомообра-зования.

Клинический психолог в своей психотерапии (это предположение подтверждает-ся наблюдениями за их работой) меньше интересуется историей возникновения (про-исхождения) существующей патологии. Для психолога основным становится следую-щий вопрос: как при наличии определенных структур реализуются различные функции человека, более точно, система функций? Его видение пациента, скорее, охватывает поперечник проявления всех возможностей человека на имеющемся уровне психиче-ского и физического здоровья. Возможными мишенями работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования лич-ности, вопросы реализации человеческих возможностей.

Таким образом целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью же психологической психотерапии — наиболее полная реализация человеческих возможностей.

Указанная специфика клинической (врачебной) и психологической психотерапии не касается особенностей применения психотерапевтических методов, скорее, она по-казывает, что методы используются с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, ме-ханизмы компенсации), которые учитываются в конкретных методах психотерапии. На-пример, работа с различной направленностью может проводиться по отношению к пси-хологическим защитам (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (ког-нитивно-поведенческая психотерапия).

Организация работы клинического (медицинского) психолога в психотерапевтических подразделениях.

П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и й кабинет является основным структурным подразделением психотерапевтической службы и основной формой организации психотерапевтической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России № 903 от 19.12.86 № 903. Содержание и порядок работы психоте-рапевтического кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294.

Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тыс. населения, в специализиро-ванных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотера-певтический кабинет на 200 коек. В задачи психотерапевтического кабинета в террито-риальной поликлиники входит: проведение консультативной помощи пациентам, на-правленным участковыми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для пси-хотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психическими и психосоматическими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных терапев-тических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психо-неврологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказываю-щее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

В штат психотерапевтического кабинета входят по одной должности врача-психотерапевта, клинического психолога, социального работника.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая для психологического обследования пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими средствами для проведения необходимых диагности-ческих и терапевтических мероприятий.

Оформление специально оборудованных помещений должно учитывать особенности контингентов больных, обеспечивать благоприятное психологическое воздействие элементов дизайна, создавать непринужденную обстановку, уют и комфорт. Пси-хотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений или от территории лечебно-профилактического учре-ждения, в структуре которых разворачивается психотерапевтическая служба. В каби-нете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется пер-вичная и иная медицинская документация, уточняется мотивация обращения пациента за лечением с использованием методов психотерапии. Здесь же может находиться ра-бочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформ-лении медицинской документации.

Другое помещение предназначено для проведения собственно психотерапии подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного приема на неформаль-ный стиль психотерапевтического действия. Необходимость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для проведения психотерапевтической работы становится более очевидным при ориентации проводимой психотерапии на современ-ные гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимо-отношения между пациентом и психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели психотерапии и стиля пове-дения врача. Наличие отдельного помещения для групповых занятий отражает тен-денцию современной психотерапии, предполагающую сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интен-сификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого расположен кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществ-ляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений, а иногда и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая отчетно-учетная документация.

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, соз-данные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапевты и клинические психо-логи оказывают помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтеро-логических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, на базе физкультур-ных диспансеров осуществляют психологическую подготовку спортсменов, в нарколо-гических диспансерах проводят анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подго-товка врачей-психотерапевтов и клинических психологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Требования для психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения, не должны отличаться от требований к работе традиционных психотерапевтических кабинетов.

Основываясь на современных подходах к бригадной модели оказания психоте-рапевтической помощи, общее руководство сотрудниками кабинета осуществляет врач-психотерапевт, однако при работе со здоровыми и на этапе выздоровления куратором конкретного пациента должен стать клинический психолог.

П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и е о т д е л е н и я организуются в соответствии приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с насе-лением не менее 250 тыс., в многопрофильных больницах, психотерапевтических цен-трах, психоневрологических диспансерах и психиатрических больницах. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев общей системы психотерапевтической помо-щи. По своей организации и целям оказания помощи они предназначаются для лече-ния больных неврозами и другими пограничными состояниями, с нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическим заболеваниями в со-стоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений — главным образом пациенты с тяжелыми формами неврозов, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором.

В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, в психиатри-ческой больнице — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психи-атрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии,.

Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от про-водимой в амбулаторной практике своими особенностями, среди которых можно выде-лить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориентированная (рекон-структивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный те-рапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию меж-личностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов са-моуправления пациентов («советов больных» и т.п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на ак-тивное преодоление болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специальную подготовку специалистов и медицинского персонала.

Еще один фактор, способствующий повышению эффективности лечения в пси-хотерапевтическом отделении, — это использование дифференцированных режимов. При улучшении состояния больного для практического разрешения актуальных лично-стных проблем, выявленных в процессе психотерапии, его переводят на более активи-рующий режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни социальных связей и слу-жит профилактике явлений «госпитализма».

Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть реализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психотерапевтические отделения рассчитаны на 50-60 коек. Работа отделения обеспечивается опытными врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.

В качестве варианта организации психотерапевтической помощи необходимо создание полустационарного отделения в двух формах: дневной и ночной стационары. Их отличает режим частичной госпитализации, предполагающий направление в них на лечение пациентов с более легким течением заболевания.

П с и х о т е р а п е в т и ч е с к и й ц е н т р.

Первоначально создавались для реализации современных интегративных тенденций в области психотерапии. Это видно на примере объединения психотерапевтических кабинетов в территориальные пси-хотерапевтические центры, бравшие на себя функции координации деятельности всей психотерапевтической службы. Унифицированной модели организации психотерапев-тических центров до настоящего времени не существует. Условно их можно подразде-лить на региональные и профильные, специализирующиеся на оказании какого-либо вида психотерапевтической помощи (например для работы с подростками, помощи женщинам, пережившим насилие и др.), или центры кризисной психологической помощи.

Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или общесоматических учреждений. В центрах по-является возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специализации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской психотерапии, групповой психотера-пии и др. В региональных центрах создаются условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В территориальных психотерапевтических центрах, как правило, имеется психологическая лаборатория, организационно-методический от-дел, создаются кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологи-ческие отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи боль-ным с половыми расстройствами. Кроме того в их состав могут входить психотерапев-тические полустационары.

Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля. Кризисная помощь. Оказывается учреждениями вхо-дящими в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризис-ной помощи являются кабинеты социально-психологической помощи, телефоны экс-тренной психологической помощи и кризисные отделения.

Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенностей. Так, психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к обще-принятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики, для изучения степени риска суицидального поведения, а также специфики личностных особенностей и возможных мишеней для проведения кризисного вмеша-тельства. Психокоррекционная работа предполагает наличие специальных навыков для установления контакта с кризисными пациентами, специальную подготовку для проведения различных форм кризисной интервенции. Из-за высокой эмоциональной сложности работы персонала кризисных учреждений в работе клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «Синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.

Дополнительная подготовка клинического психолога требуется при его работе в профильных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам пере-несшим насилие. Он должен иметь знания для психологического анализа и работы с гендерными проблемами и проблемами насилия.

Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской клинической психологии должны иметь клинические психологи работающие в детских и подростко-вых кризисных центрах.

Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топичесткую диагностику неврологи-ческих нарушений и нарушений высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен иметь дополнительную подготовку по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекцинной педа-гогике.

Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях так же предпо-лагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.

Медицинские учреждения общесоматического профиля. Клинический психолог должен быть хорошо осведомлен и иметь опыт работы по изучению и коррекции внут-ренней картины болезни и отношений к болезни. Кроме того клинический психолог при проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, применять психологические и психокоррекционные методы при работе с этими больными, что предполагает значительную продолжительность психологического воздействия в си-туации низкого осознания психологических механизмов болезни. Мероприятия по пси-хологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в зна-чительной мере соориентированы на работу с проблематикой самого персонала и спе-циалистов клиник, действующих в условиях высокой интенсивности взаимодействия с пациентами и их родственниками, высокой частотой сложностей в межперсональном общении, взаимодействия в диаде «врач-пациент», поскольку с учетом существующей практики врачи общесоматических медицинских учреждений мало осведомлены в области коммуникативной подготовки и учета психологических факторов в этиопатогенезе психосоматических заболеваний.

Отделения (учреждения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно развивающиеся в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с психологией терминальных пациентов, которая определяет характер психодиагностических и психокоррекционных мероприятий. Основной задачей терминальной терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику «синдрома эмоционального сгорания» персонала.

Роль клинического психолога в системе оказания медицинской помощи.

В соответствии с современной концепцией организации медико-психологической помощи в здравоохранении клинический психолог — это специалист с высшим психологиче-ским образованием, прошедший последипломную переподготовку по клинической пси-хологии для работы в учреждениях здравоохранения.

Положения о клиническом психологе и ряд других документов, использование которых необходимо для практической организации медико-психологической помощи, утверждены приказом Минздрава России от 30.10.95 № 294 «О психиатрической и пси-хотерапевтической помощи», Приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О под-готовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Ниже изложены рекомендации по работе клинического в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, а также их в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб — психотерапевтическом отделении.

Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществляющей оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в рамках лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психо-гигиенических программ для пациентов при наличии у них реакций дезадаптации, стрессовых и постстрессовых расстройств, неврозов и других пограничных и психосо-матических расстройств. Проводит реализацию мероприятий по психологическому со-провождению лечебно-диагностического процесса. Совместно с лечащим врачом (пси-хиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или в качестве сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими заболеваниями в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Различия в контингентах обслуживания, которые определяются особенностью работы лечебно-профилактических учреждений влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и реабилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения, предусматривающее преимущественное применение тех или иных психотерапевтиче-ских методов.

При обращении за помощью в учреждение пациента клинический психолог проводит консультативные, психодиагностические, психокорекционные мероприятия, при-нимает участие в процессе психотерапии, участвует в мероприятиях реабилитационно-го, психопрофилактического и психогигиенического характера.

Консультативно-диагностические мероприятия проводятся по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое подразделение. В ряде случаев применяется практика, при которой клинический психолог напротив сам является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществ-ляет первичную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диагностическая функция клинического психолога приобретает в детских поликлини-ках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с уче-том его специальной подготовки рекомендует дальнейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским невропатологом). При обращении за пси-хологической помощью людей с проблемами без признаков патологии, клинический психолог может осуществлять функцию куратора, по отношению обратившимся и руко-водит бригадным взаимодействием в рамках конкретного случая.

При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ведения пациента клиническим психологом последний с участием врача-психиатра или врача-психотерапевта составляет и реализует индивидуальную психотерапевтическую про-грамму. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования в целях обеспечения дифференци-альной диагностики, приглашает консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психо-лог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психоло-гической плоскости функционального диагноза.

При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руко-водствуется задачами лечащего врача либо собственными целями, вытекающими из психологического плана реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы. Проводя эти мероприятия в соответствии с действующим законодательст-вом, клинический психолог обязан обеспечить соблюдение этико-деонтологических норм и правил.

Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение уделяется созданию психотерапевтического контакта, атмосферы безусловного принятия и доверия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется с учетом не-обходимости достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки, для чего исполь-зуются методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение от-дельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудникам психотерапевтического ка-бинета или другого психотерапевтического или психиатрического подразделения — специалистам по социальной работе (социальным работникам), методисту по арт-терапии, трудовой терапии. При сотрудничестве с ними клинический психолог пользу-ется методическими и нормативными документами, в частности, методическими реко-мендациями о сотрудничестве врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога, утвержденными Приказом Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подго-товке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» (Приложение 3), а также рекомендациями лечащего врача или врача-психиатра (врача-психотерапевта) — руководителя бригады.

При проведении реабилитационной работы клинический психолог проводит группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, заседания клуба бывших пациентов. Осуществляет периодические консультации (работает с семьей пациента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача-психотерапевта участвует в проведении социально-реабилитационных мероприятий (терапии средой, терапии занятостью, решении соци-альных вопросов и др.).

В связи с высокой эффективностью использования психологических и психоте-рапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики клинический психолог принимает также участие в проведе-нии психопрофилактических мероприятий.

Его участие особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и клинической психо-логии, формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением, лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях, издание популярной те-матической литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотера-певтического и психиатрического профиля по первичной профилактике пограничных психических расстройств является активная методическая и практическая работа с врачами других специальностей по обучению их основам психотерапии, контакты с ле-чебно-профилактическими учреждениями, позволяющие своевременно выявлять больных с пограничными психическими расстройствами, которые обращаются в обще-соматические поликлиники. Важной стороной сотрудничества клинического психолога с медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений, чаще всего там, где располагается психотерапевтическое подразделение, является проведение психопро-филактических мероприятий с самими медицинскими работниками с целью повышения их психологической компетенции, предотвращения конфликтов с пациентами и их род-ственниками, а также с целью профилактики профессиональной деформации лиц, ра-ботающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании им профес-сиональной помощи (так называемого «синдрома эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за психологической помощью и психотерапией здоровых лиц с психологическими проблемами, реакциями дезадаптации. Для этой цели в учреждениях, оказывающих психотерапевтическую и психиатрическую помощь могут создаваться группы личност-ного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные уме-ния. Привлечение здоровых людей благотворно влияет на имидж учреждений психиат-рической и психотерапевтической помощи, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, что в конечном счете увеличивает вероятность ранней обращаемости больных.

В настоящее время не существует обязательных нормативов времени врачебного амбулаторного приема в лечебно-профилактических учреждениях. Существующая практика однако показывает, что затраты труда врачей-психотерапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.

1. На основе количества посещений пациентов (нормативный вариант). При этом учитываются время приема одного пациента, составляется план приема на функцию врачебной должности или должности клинического психолога.

2. В качестве единицы учета труда используется условный законченный случай, оцениваемый с учетом разработанных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп (технологический вариант). Это более сложный вариант планиро-вания объема медицинской помощи, предполагающий проведение специальных мето-дических разработок, учитывающих специфику и технологию организации всей систе-мы здравоохранения региона. В этом случае используются условные параметры вре-мени и применяемых методов, необходимых для лечения пациентов с конкретным ди-агнозом до выздоровления или подтвержденного с применением специально-разработанных критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу пациентов, у которых достигнуто значительное улучшение здо-ровья.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные единицы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу работы врача (и психолога) присваивается определенное количество условных единиц. Например, пер-вичная встреча — 5 баллов, проведение симптоматической психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотерапии — 25 баллов. Далее проводится анализ количества баллов, «отработанных» за определенное время.

Два последних варианта позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют большего привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов, более широкого внедрения в медицинскую практику персональных компьютеров.

Существующая практика организации работы врача-психотерапевта и клинического психолога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время отводится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). При распределении времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. При общей продолжительности рабочего дня 5 час 40 мин, следовательно, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Продолжи-тельность занятия группы составляет в среднем 1 час 30 мин. Перерыв после работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более ин-тенсивной она может быть при наличии клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группо-вого занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для проведения мер психопрофи-лактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встречей с пациентами психотерапевтического кабинета с участием клинического психолога, со-циального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизо-ра). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллек-тиве самого лечебно-профилактического учреждения.

При проведении психодиагностической работы общепринятой нормой считается 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от характера и особенно-стей работы лечебно-профилактического учреждения, а также преимущественной ее ориентации, график работы клинического психолога может включать психодиагности-ческие и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом трудозатрат.

Обучение в области клинической психологии.

Интеграция клинико-психологической помощи в здравоохранение ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную и последипломную подготовку клинических психологов. Программы не-прерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специ-альности «клиническая психология» представлены в Приложении к Приказу Минздрава России от 26.11.96 № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». На момент вы-хода большинства нормативно-методических документов Минздрава России психоло-гическая специальность в здравоохранении именовалась «Медицинской психологией», а после принятия государственного образовательного стандарта (утвержденного Приказом Министерства образования России от 02.03. 2000 № 686) именуется «Клиничеcкой психологией». В настоящее время все нормативно-методические документы Минздрава России для медицинских психологов распространяются и на новое наименование. Обучение строится на основе стандарта государственного образования по специ-альности «Клиническая психология».

В настоящее время подготовка клинических психологов для учреждений здраво-охранения включает в себя додипломное и последипломное обучение.

С необходимостью последипломной переподготовки клинического психолога (сроки ее различаются в зависимости от базового психологического образования). Опыт организации медико-психологической помощи с привлечением психологов, имеющих последипломную подготовку, показал более высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической психологии, и ее все большая интеграция с медициной и здра-воохранением предполагает реальную стажировку и учет особенностей их работы в условиях лечебно-профилактических учреждений различного профиля. Сам динамиче-ский характер развития системы охраны психического здоровья и клинической психо-логии предполагает переподготовку психологов для практического здравоохранения, поскольку выпускники факультетов клинической психологии готовятся для работы не только в медицине и здравоохранении, но и для учреждений образования, социальной защиты и др.

Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром подхо-дов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую и психокоррек-ционную работу с различными категориями пациентов, обратившихся за помощью в учреждения различного профиля. Это не исключает в дальнейшем усовершенствования клинических психологов для использования в большей степени тех или иных методов психодиагностики и психокорекции в условиях специализированных клиник. В со-ответствии с этими положениями и проводится додипломное и последипломное обуче-ние клинических психологов.

Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, существующая система подготовки дает возможность провести подготовку клинического психолога на различной образовательной базе. Для каждого уровня додипломной подготовки предусмотрен соответствующий уровень последипломной переподготовки (резидентуры), который позволяет не только изучить специфику работы клинического психолога в здравоохранении, но и восполнить недостающие курсы образовательного стандарта (см. табл. 13).

[table id=1 /]

[table id=2 /]

[table id=3 /]

Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии университета, медицинского или другого вуза последипломная переподготовка продолжается 1 год; для выпускника факультета психологии другой специализации — 2 года, для психолога, имеющего второе высшее образование (укороченная программа высшего образования) предусмотрена последипломная переподготовка по клинической психологии в течение 3-х лет. Предусмотрена и возможность подготовки клинического психолога на базе медицинского образования через дипломную переподготовку также в течение 3-х лет. Кроме того возможна подготовка специалиста с другим базовым высшем образованием, имеющим защищенную кандидатскую диссертацию по специальности «медицинская психология».

Основным содержанием последипломной подготовки клинических психологов, является освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической психодиагностики, психотерапии и психокоррек-ции, психопрофилактики в различных клинических группах. Основными принятыми формами последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семина-ры, научно-практические конференции и др. Клинический и личностный подходы про-низывают все формы преподавания.

В последние время все больше внимания обращается на необходимость расши-рения выбора методов обучения психологическим основам психотерапии и применения методов психотерапии таким образом, чтобы они были направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности клинического психолога к явлениям и процессам, происходящим и его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния соб-ственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациен-том в ходе лечения. В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Вообще тренинговой подготовке клиниче-ского психолога уделяется особое значение. На участие в тренингах в последипломном образовании отводится более 500 час. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы, ориенти-рованные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.

Методические тренинговые группы имеет своей целью и задачами ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у клинического психолога представлений о психотера-певтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их ис-пользования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная числен-ность методических тренинговых групп — 10-15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (ди-намические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процес-сам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использова-нии групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность ди-намических тренинговых групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться спе-циалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 час, оптимальная продолжительность — 40 час.

Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сен-ситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным ус-ловием профессионального совершенствования клинического психолога. Основной за-дачей групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек. Продол-жительность занятий — не менее 30 час (оптимально — 60 час). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 час).

Как эффективная форма подготовки клинических психологов получают значи-тельное распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе про-водимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие пробле-мы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического психолога в его взаимоотношениях с больным и др.).

Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия — наиболее надежный способ качественной психотерапевтической подготовки. В от-личие от врачей-психотерапевтов супервизия клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: супервизию при проведении психодиагностики и супервизию при применении психотерапевтических методов.

В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут использоваться различные соотношения таких технических подходов как дидакти-ческий или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает рекомендации и указания по проведению клинической работы, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических «мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация. Этот вариант супервизии применяется на начальных этап обучения. Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности клинического психолога. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую, ди-рективную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтиче-ского стиля проведения психотерапии. Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций стереотипов поведения как пациента, так и клинического психолога. Следует подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося врача «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия по типу балинтовских групп.

Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки клинических психологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ Минздрава России от 26.11.96. г. № 391 ), ей отводится не менее 150 час.

Из них примерно 50 час отводится на супервизию психодиагностической работы и около 100 час — психокоррекционной и психотерапевтической деятельности. Супервизия психотера-певтической работы проводится в три этапа. На первом, «вводном» этапе (не менее 35 час) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, «базисном» этапе (не менее 35 час) проводится индивидуальная форма супервизорских консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с клиническим психологом. На третьем, «продвинутом» этапе (не менее 30 час) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии самому психологу, способствует развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются записи клинического психолога о своих встречах с пациентом, обычно в письменном виде. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и клинического психолога и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов содержания консультаций с супервизором.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психоте-рапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизве-дению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапев-тов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

Следующим этапом в подготовке клинического психолога уже после получения им диплома о переподготовке и сертификата клинического психолога (при введении сертификации и у клинических психологов) и на этапе самостоятельной работе, так же как и у врачей, являются периодические циклы последипломного усовершенствования ( не реже одного раза в пять лет). Эти образовательные программы реализуются в ин-ститутах усовершенствования врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах профильных научно-исследовательских институтов.