Георгий Королёв
Исследования эго-состояний в терапии психосоматических пациентов — относительно новая сфера для гипнотерапии. Настоящая статья посвящена работе Кэрол Джинандес – известного гипнотерапевта, сотрудника Гарвардской медицинской школы. В ее работе одним из центральных элементов является терапия эго-состояний.
В настоящее время существует, по крайней мере, три основных гипноаналитических подхода. К ним относятся: 1) проективный гипноз (см. работы проф. Р. Д. Тукаева); 2) работа с идеомоторными сигналами (доктор Эрнест Росси, А. Чик); 3) терапия эго-состояний (Дж. Уоткинс, Х. Уоткинс).
Все гипноаналитические подходы в целом, и терапия эго-состояний в частности, направлены на работу с подсознательной психодинамикой в терапии психосоматических пациентов. Сказанное относится к работе с подсознательными конфликтами личности. В связи с этим следует отметить, что термин «психосоматические пациенты» следует понимать расширительно, поскольку большинство болезней так или иначе обусловлены отношением пациента к ним.
Автор выделяет шесть видов эго-состояний, связанных с патологиями. Зачастую они выступают в качестве основных элементов болезни многих пациентов. Соответственно, при их выявлении процесс терапии становится более эффективным. Таким образом, пять эго-состояний являются частью психики пациентов, в то время как шестое присуще терапевту.
К первому эго-состоянию относится «Эго-состояние болезни». Это название обозначает часть «Я», которая проявляется как персонификация симптома. Зачастую подобное эго-состояние выражается посредством телесных параметров («язык тела») и может составлять отдельный, целостный образ. Как пишет К. Джинандес, «обращаясь напрямую к эго-состоянию болезни, может сложиться впечатление, что разговариваешь с личностью со своей индивидуальностью и чувствами». Предположительно эго-состояние болезни является частью личности пациента.
В практике К. Джинандес встречались несколько случаев указанного эго-состояния. Здесь, в частности, можно привести случай с Норой, 70-летней женщиной, которая до пенсии работала научным сотрудником. Упав, она сломала лодыжку, а, когда узнала, что с помощью гипноза можно быстрее исцелиться, стала пациенткой К. Джинандес. В процессе психотерапевтической работы выяснилось, что пациентка тревожилась, что ее лодыжка не заживет, несмотря на уверения в обратном ее физиотерапевта. Будучи рационально настроенным субъектом, пациентка была поражена, когда после наведения транса смогла «поговорить» со сломанной лодыжкой. Персонификация симптома – сломанная лодыжка – жалобным голосом ребенка «ответила»: «Это несправедливо! Зачем ты на меня упала? Почему ты не упала на локоть или другую часть тела?». Поработав с этой частью, в процессе терапии было установлено, что опыт болезней, перенесенных пациенткой в детстве, сформировал у нее чувства несправедливости и невозможности восстановить первоначальное состояние после болезни.
Второе эго-состояние называется «Саботирующее эго-состояние». Это часть личности, которая подсознательно препятствует избавлению от симптомов и, следовательно, исцелению. Примером данной разновидности эго-состояний является история Памелы, 27-летней женщины, которая пришла к К.Джинандес в связи с проблемой спаек в маточных трубах, которые препятствовали ее беременности. На первом сеансе пациентка предстала слегка неуверенной, мягкой натурой с тихим голосом. Поэтому гипнотерапевт решила использовать директивный способ наведения транса. После гипнотической индукции неожиданный, громкий и властный возглас пациентки выявил «спавшее» эго-состояние. Голос, выявивший скрытую часть личности пациентки, звучал намного старше ее лет, и был очень раздражен внушением терапевта о необходимости убрать спайки. Эта часть личности не только прямо заявила о своем нежелании избавиться от спаек в маточных трубах, но и сама испытывала в некотором роде материнские чувства к ним. Она была обеспокоена тем, что спайки после появления эмбриона будут чувствовать себя обделенными, поскольку они появились там раньше. В связи с этим гипнотерапевт отметила, что пациентка сама была старшей сестрой в родительской семье. Поняв непрактичность выбранной тактики, терапевт решила утилизировать возникшее сопротивление, спросив у подсознания пациентки: каким образом можно совместить цель забеременеть с тем, чтобы спайки не «чувствовали» себя обделенными? Первые несколько минут после вопроса пациентка молчала и затем, когда решение было найдено, улыбка озарила ее уста. Ее решение состояло в том, чтобы наделить все спайки очень привлекательными, но плотно сидящими пиджачками. В новом облачении спайки почувствовали бы себя уютно, будучи стильными, в то время как плотно сидящие пиджачки служили бы препятствием для их увеличения. После проведенной терапии Памела смогла забеременеть, выносить к сроку ребенка и все это без хирургического вмешательства.
Третьим важным эго-состоянием является «Состояние эго-наблюдателя». Оно является воплощением части личности, которая остается бдительной и осознающей для отслеживания происходящих событий, в то время как сама личность об этом может не догадываться. Таким образом, такое эго-состояние отслеживает психофизиологический гомеостаз тела. Кроме того, указанное эго-состояние возникает из пласта осознанности пациента, и согласно некоторым данным даже в тех случаях, когда он находится под наркозом. Для целей психотерапии работа с эго-состоянием наблюдателя необходима для установления раппорта с пациентами, которые боятся потерять контроль и, как следствие, не могут «отпустить» себя. Поэтому очевидно, что взаимодействие с подобной частью личности поможет пациентам снизить настороженность и ослабить тревожность в процессе расслабления. Работа с подобным эго-состоянием может быть полезна для терапии пациентов с бессонницей и навязчивыми состояниями.
В практике К.Джинандес была пациентка – Оливия, которой предстояла плановая операция на брюшной полости. Оливия была встревожена такой операцией, поскольку она проводится под общим наркозом. После наведения транса гипнотерапевт спросила пациентку, каким способом ее эго-наблюдатель будет отслеживать предстоящую операцию. Находясь в трансе, пациентка с улыбкой рассказала, что видит яркий образ совы, сидящей над дверью операционной. После того, как К. Джинандес поинтересовалась у совы о том, что она там делает, Оливия быстро сказала, что эти птицы могут поворачивать голову почти на 369 градусов и видеть все, что происходит вокруг. Таким образом в трансе была утилизирована глубинная потребность пациентки к контролю происходящих с ней событий.
Четвертым эго-состоянием, которое встречается у части пациентов, является эго-состояние «Танатос». Оно выражает стремление к прекращению жизни, уходу, несмотря на порой героические усилия сознательной части личности в спасении собственной жизни. Тем не менее, подобное эго-состояние не следует смешивать с активными суицидальными попытками, поскольку даже с наличием такого стремления, не отмечается прямого аутоагрессивного поведения. В связи с этим К. Джинандес предостерегает терапевтов от внушений, направленных на искоренение этого эго-состояния, по нескольким причинам. Во-первых, пациент может неправильно воспринять внушения, исходящие от терапевта. Во-вторых, подозрения терапевта могут быть необоснованными, несмотря на признаки, казалось бы, указывающие на подобное эго-состояние. В-третьих, по своей сути оно находится «в тени» сознания. Таким образом, при умелых действиях гипнотерапевта можно утилизировать стремление пациента к уходу.
В связи с рассматриваемым эго-состоянием К. Джинандес приводит случай Анжелы, женщины 30-ти лет с диагнозом прогрессирующего рака груди. На момент обращения к гипнотерапевту в ее анамнезе был курс химиотерапии, радиотерапии и хирургические вмешательства. В процессе психотерапии было установлено, что в детстве пациентки были психотравмирующие ситуации. Когда ей было три года, отец оставил семью, впоследствии мать вышла замуж второй раз. Приемный отец Анжелы страдал алкогольной зависимостью и был склонен к агрессивному поведению: он регулярно избивал мать на глазах у детей. С восьми лет пациентка начала работать, а уже в десять лет оплачивала аренду за жилье матери. Спустя много лет она встретила своего родного отца, который был болен последней стадией рака легких, и она ухаживала за ним как сиделка. Будучи воспитанной в католических традициях, пациентка жила в строгом соответствии со своими религиозными убеждениями. На определенном этапе лечения Анжела стала страдать навязчивыми состояниями на фоне возрастающего страха смерти. Так, катафалк который проехал мимо нее, когда она шла в больницу, был воспринят как соответствующий знак ее неминуемой гибели. Таким образом, к моменту психотерапевтического лечения у пациентки сформировалась обсессивно-компульсивное расстройство. В процессе гипнотерапевтической работы у пациентки было выявлено указанное эго-состояние: в трансе она увидела свою часть в черном пальто, которая «просто хочет уйти, сдаться, отдохнуть». Поскольку у Анжелы было двое маленьких детей, сознание того, что она хочет уйти от семьи, было для нее неприемлемым. По мере того как во время терапии осуществлялась работа с эго-состоянием «Танатос», она смогла принять его с большим пониманием, когда смерть для нее означала место спокойного отдыха. В результате произошла переориентация на желание сохранить жизнь вместо ее прекращения. Анжела научилась расслаблению, заботе о себе, достижению умиротворенности в трансе, вместо того, чтобы воспринимать уход из жизни как отдых от проблем. После завершения курса гипнотерапии в катамнезе Анжелы наблюдается устойчивая ремиссия, и она чувствует себя хорошо.
Пятое эго-состояние называется «Вдохновляющий на исцеление наставник». Предположительно на уровне психофизиологии человека существует внутренний источник знаний, как восстановить здоровье в сложной системе организма. Такое эго-состояние ассоциируется с вдохновением, надеждой и мудростью на пути к исцелению. Однако в психотерапевтической практике К. Джинандес активация этого эго-состояния предваряется вопросами подсознанию для разрешения на исцеление. Поэтому терапевту иногда приходится искать компромиссы с той частью личности пациента, которая заинтересована в сохранении симптомов, страданий. Интересно отметить, что зачастую активация эго-состояния, вдохновляющего на исцеление, может выражаться в форме архетипов – общих паттернов, известных с древнейших времен в различных цивилизациях и культурах. В связи с этим К. Джинандес приводит случай с Рут, молодой женщиной с прогрессирующим заболеванием печени, которое поставило ее на грань трансплантации. В процессе терапии с Рут ее субъективный опыт гипнотического транса был следующим.
«Я еду на лошади по пляжу и доезжаю до трех женщин. Они мне говорят, что мне надо искупаться в Сиреневой реке, чтобы впитать в себя здоровье и силу. Эта река связана с океаном. Я направляю своего коня в воду. Затем эти три женщины ухаживают за мной, и сидят около костра. Я лежу под увесистыми шкурами. Мой дух воспаряет над телом, заполняя пустое пространство. Они поднимаются, чтобы танцевать вокруг костра и собираются вокруг меня. Они стараются поднять меня. Мое тело тяжелое, в то время как бестелесная часть меня наблюдает со стороны. Я хочу быть похожей на них. Я не могу даже говорить. Я думаю: «я не больна; я в плену у какого-то проклятья…». Моя душевная часть поднимается… Она готова выбраться из пещеры. Пожилая женщина говорит: «Когда то была сильная богиня, но ее низвергли, оскорбили и опозорили. Она распалась на две части. Одна часть укрепилась в своей силе, а другая пала и была сломлена. Все женщины состоят из двух частей». Духи должны найти эту отсутствующую часть. Она оставляет пещеру, чтобы найти ту часть, которая должна возродиться».
Как видим, в конце повествования героиня говорит о себе третьем лице: «она оставляет пещеру…». Здесь также можно увидеть, что эго-состояние пациентки разделено на две части. В процессе терапии была достигнута интеграция всех частей. По свидетельству К. Джинандес в конце работы пациентка все больше идентифицировала себя со здоровьем и силой, а не заболеванием печени. После проведенного курса психотерапии у нее существенно улучшились анализы и самочувствие, заболевание перестало прогрессировать, и она забеременела.
Шестое эго-состояние – «Терапевт как целитель» — в отличие от рассмотренных выше, относится непосредственно к доктору. Как и другие эго-состояния, оно может проявить себя спонтанно или быть выявлено в ходе работы в трансе. Эго-состояние «Терапевт как целитель» может быть обусловлено самой личностью терапевта и/или стать результатом особого резонанса с пациентом. Еще В. М. Бехтерев в своих работах упоминал индукционно-резонансный механизм (см. Болсун С. А. «Семинар по гипнотерапии с Александром Блинковым». С.46). При индукционно-резонансном механизме осуществляется особый раппорт между терапевтом и пациентом: терапевт может видеть, слышать и чувствовать субъективный опыт пациента, как бы становясь причастным ему, и в то же время не теряя себя. В западном научном сообществе эго-состояние «терапевта как целителя» находится в плоскости межличностного взаимодействия терапевта и пациента (С. Гиллиген «Терапевтические трансы»). Вместе с тем его не следует отождествлять с простой эмпатией, поскольку, по сути, данное эго-состояние активируется во многих модальностях: визуальной, кинестетической, слуховой. Таким образом, при этом эго-состоянии сама личность терапевта является целебной и свободной от подсознательных конфликтов, и терапия проводится, исходя из уникальной личности терапевта, а не того или иного психотерапевтического метода.
В психотерапевтической практике К. Джинандес часто возникало ее эго-состояние целителя. Например, она посещала пациентку, находящуюся в терминальной стадии рака поджелудочной железы. Женщина поведала, что не хочет уезжать в больницу, поскольку это может сбить ее с пути поиска внутреннего покоя. Внезапно она сказала, что пребывает в очень комфортном ощущении, словно плывет в сомне облаков. В тот самый момент, когда женщина произносила эти слова, Кэрол Джинандес со всей ясностью ощутила себя находящейся в теплой, мягкой воде в облачении одежды для крещения. Хотя она не прикасалась к пациентке, Кэрол Джинандес ясно почувствовала, как она поддерживает голову женщины, раскачивающейся на волнах. Этот явно ощущаемый образ поразил доктора, потому что не был связан с ее религиозной традицией. Пребывая в подобном состоянии, пациентка рассказала о своем светлом чувстве умиротворения и комфорта. Впоследствии гипнотерапевт узнала от семьи пациентки, что она умерла в течение 24 часов после сеанса мирно и без страданий.
В эго-состоянии терапевта как целителя видно, что оно неподвластно сознательному контролю, возникая спонтанно на особом уровне взаимодействия между людьми.
Таким образом, рассмотренные выше шесть эго-состояний являются важными для процесса психотерапии. Вместе с тем интересен также контекст появления в терапии работы с эго-состояниями. В связи с этим обратимся к вебинару с участием К. Джинандес.
20 сентября 2012 года состоялся вебинар с Кэрол Джинандес, который вел Майкл Япко.
Кэрол Джинандес по основной профессии не только клинический психолог и гипнотерапевт, но и известный фотограф.
В начале вебинара она рассказала свою биографию. М. Япко поинтересовался, как она пришла к гипнотерапии. К. Джинандес ответила, что пришла к гипнозу через йогу, в этом ей помогли концентрация и некоторые методики этой древней практики.
Однажды на пляже она получила травму, и гипноз способствовал уменьшению боли, что помогло доехать до врача. Впоследствии К. Джинандес углубилась в изучение феномена гипноза как терапевтического метода. Основной вопрос, который она себе задала: «Возможно ли гипнотическое воздействие на целебные структурные изменения в теле?». Таким образом Джинандес пришла к альтернативной медицине, где гипноз используется как терапевтическое средство для ускорения восстановительных процессов в теле: «тело знает лучше [как наилучшим образом прийти к исцелению]».
К. Джинандес решила привлечь к своему исследованию врачей с разными специальностями: хирургов, анестезиологов. Однако большинство из них скептически отнеслось к этому. Вместе с тем нашлись среди докторов и энтузиасты, которые помогли в исследовании. Таким образом, совместно с ними К. Джинандес разработала шестинедельный курс реабилитации. По результатам исследования выяснилось следующее: по сравнению с контрольной группой те пациенты, которые участвовали в курсе гипнотерапии, восстановились после болезни быстрее. В частности, быстрее заживали переломы.
В ходе восстановления было осуществлено воздействие на две взаимосвязанные системы — тело и разум.
Основные используемые методики включали в себя: визуализацию, метафоры, мышечную релаксацию.
В связи с этим М. Япко задал два вопроса: «Как далеко распространяется терапевтический эффект воздействия на «тело-разум»? и «Как решить вопрос ответственности в процессе терапии?»
На первый вопрос К. Джинандес затруднилась ответить, поскольку исследования отношений «тела-разума» находятся на начальной стадии (т.е. в более широком научно-практическом контексте этой темы, а не только ее личных исследований). Что касается второго вопроса, то, с одной стороны, пациент не должен чувствовать свою вину за болезнь, с другой стороны, он является соавтором своего исцеления и несет за это ответственность.
В связи с этим М. Япко привел пример, когда пациент выражает гнев по поводу своего заболевания и этот момент является терапевтическим.
К. Джинандес согласилась и отметила, что вопросы вины и ответственности являются частью культуральных программ.
Далее тема беседы перешла к техникам исцеления. К. Джинандес отметила, что они используют гипнотическую регрессию и прогрессию. В частности, в трансе работают с восприятием тела в пре-травматичных эпизодах. Таким образом достигаются терапевтические изменения в теле. Кроме того, важно подобрать индивидуальные терапевтические метафоры, которые будут выступать в качестве ключа к конкретной проблеме, в то время как тело будет откликаться на них.
В этом контексте была затронута тема «терапии эго-состояний». Основным ее элементом выступают идеомоторные сигналы, «язык органов тела». По мнению, Джинандес, болезнь является более сложным явлением, чем дисфункция органов.
М. Япко прояснил термин «эго-состояний». Согласно подходу К. Джинандес, «эго-состояния» означают гипнотическую осознанность в контексте отношений «разума-тела».
М. Япко согласился, что метафоры влияют на физиологию.
Выводы. Вебинар интересен тем, что показывает развитие западной гипнотерапии. Еще Эриксон говорил о том, что гипнотерапией могут заниматься доктора. В его время гипноз был сугубо медицинским методом. Однако в настоящее время можно видеть некоторую «либерализацию» гипнотерапии, когда в исследования и практику вовлекается все большее число лиц, и теперь наряду с врачами методы гипнотерапии применяют клинические психологи. Это весьма характерно для западных сообществ и находится в общей логике развития медицины. Здесь можно провести аналогию с таким направлением в терапии, как остеопатия. На Западе доктором-остеопатом может быть человек без медицинского диплома, а его обучением и сертификацией занимаются саморегулируемые организации остеопатов. В России пока несколько иной путь развития. Так сложилось, что в основном остеопатии у нас обучаются врачи-неврологи. Однако уже сейчас в круг этого направления диагностики и терапии вовлекается все больше других специалистов. То же самое относится и к гипнотерапии. Зародившись в рамках психиатрии, сегодня гипнотерапия вышла за пределы своей изначальной области применения и перестала быть монополией узкого круга специалистов. В настоящее время можно увидеть тенденцию перехода от авторитарных подходов в терапии к сотрудничеству двух субъектов: терапевта и пациента. При этом в процессе терапии гипнотерапевт играет роль «первого среди равных». Таким образом, гипнотерапия, основанная на сотрудничестве, является более эффективной, когда пациент становится соавтором своего исцеления.
Интересны также подходы к исцелению «разума-тела». Способствуют ли приведенные методики более быстрому восстановлению или транс как таковой является терапевтическим без учета тех или иных техник? В монографии профессора Р. Д. Тукаева «Механизмы и методы клинической гипнотерапии» (С.159-199) есть свидетельства в пользу терапевтической ценности транса как такового. Кроме того, представляется искусственным разделение разума-тела. В действительности нет никакого разума без тела. Функционирование мозга напрямую зависит от состояния органов и систем. Поэтому, представляется, что лучше вести речь в терминах психосоматического подхода, при котором организм есть целостность. Вместе с тем в настоящее время только 10% от общей структуры исследований в области гипнотерапии проводится в сфере психосоматической медицины (С.А.Болсун «Гипнотерапия XXI века. Бременские впечатления»). Таким образом, до сих пор остается неясным вопрос, насколько широко может применяться гипнотерапия в лечении психосоматических расстройств. Однако уже сейчас понятно, что гипнотерапия, в которой применяются гипноаналитические подходы, является эффективной при многих нозологиях, включая те, которые напрямую не относятся к психосоматозам.
Очень важный аспект, который был затронут в ходе вебинара, касался воздействия индивидуально подобранных метафор исцеления. Именно через них возможно вербальное воздействие на вторую сигнальную систему, через которую, вероятно, и активируется самовосстановление организма. Здесь можно видеть значение ассоциативных стратегий терапии. Ими в совершенстве владел Милтон Эриксон, и в ходе вебинара участники неоднократно упоминали его.
Литература:
Ginandes C. Six Players on the Inner Stage: Using Ego State Therapy with the Medically Ill. // Intl. Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 54(2): 113–129, 2006.
Ginandes C. Extended, Strategic Therapy for Recalcitrant Mind-body Healing. // American Journal of Clinical Hypnosis, 45. 2002. P. 91–102.
Dr. Carol Ginandes and Dr. Michael Yapko «When Words Can Heal: Using Hypnosis to Speak to the Body as Well as to the Mind.» //webinar 12.09.2012.
Болсун С. А. Семинар по гипнотерапии с Александром Блинковым. М.,2010
Болсун С.А. Гипнотерапия XXI века. Бременские впечатления // http://www.rushypnosis.ru/page/congress-bremen-2012
Тукаев Р. Д. «Механизмы и методы клинической гипнотерапии». М., 2006.
При перепечатке ссылка на http://rushypnosis.ru обязательна